Туберкулез суставов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез суставов – форма туберкулеза костей, одно из проявлений распространенной туберкулезной инфекции. Обычно поражается один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности поражаются чаще, чем верхние. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, нарушением походки, болью, ограничением движений и атрофией мышц. Возможно образование синтерных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентген. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних — хирургическое.

МКБ-10

M01.1 Туберкулезный артрит (A18.0+)

• Причины
• Патогенез
• Симптомы туберкулеза суставов
• Диагностика
• Лечение туберкулеза суставов
• Цены на лечение

Общие сведения

Туберкулез суставов — одна из форм туберкулеза костей. На его долю приходится 3,4% от общего числа туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа внелегочных туберкулезных заболеваний, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 — неактивный. Характерны повреждения крупных и средних суставов конечностей: коленных, тазобедренных, голеностопных, лучезапястных, локтевых и плечевых, при этом в 67% случаев поражаются коленные или тазобедренные суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более чем в 3% случаев. Существует связь между возрастом и поражением тех или иных суставов. Так, у детей раннего возраста чаще страдает тазобедренный сустав, у молодых людей — коленный сустав, у взрослых — локтевой, плечевой и голеностопный суставы.

Туберкулез суставов

Причины

Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса туберкулезной инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант — первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры. Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза суставов являются:

• высокая вирулентность микобактерий
• иммунные расстройства
• ослабление организма из-за других заболеваний или недоедания
• психологическая травма и неблагоприятная психологическая среда
• тяжелые бытовые условия и длительный контакт с больными активным туберкулезом.

Сегодня считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить латентно текущий очаг или привести к обострению спокойного процесса.

Патогенез

Сначала происходит гематогенное распространение микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство этих гранулем впоследствии регрессируют. Единичные гранулемы развиваются и формируют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой участок творожистого некроза, окруженный конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает суставную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Мертвые массы и гной из сустава или первичного поражения кости могут прорываться в окружающие ткани и образовывать набухающие абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность следовать по пространствам и образовывать абсцессы на значительном расстоянии от пораженного сустава.

Симптомы туберкулеза суставов

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния больного: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Это состояние может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не удается, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

Затем происходит ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Отмечается слабость в конечностях, повышенная утомляемость при ходьбе, изменение походки, мышечная гипотония и ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при физической нагрузке и быстро исчезают в покое. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение местного воспалительного процесса, может наблюдаться стойкая атрофия мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические нарушения, атрофия или выраженная мышечная гипотония. Сустав утолщается, появляется ограничение движений, более выраженное в направлении ближней к поражению мышцы или суставной капсулы. При достаточно своевременном лечении воспаление стихает, оставляя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза в суставе. Температура кожи над очагом повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливает мелкие сосуды и нервные окончания. Отмечается боль в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава — в коленном суставе, при поражении плечевого сустава — в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность приводится в патологическое положение, формируется защитная болевая контрактура.

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится беспокойным, наблюдается выраженное снижение аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этот период из-за чрезмерного напряжения суставной капсулы, переполненной жидкостью, возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются отечные абсцессы, в ряде случаев образуются свищи, что усугубляет и осложняет течение туберкулеза в суставе.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. Затем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно уменьшаются: исчезают боль и припухлость, контрактура становится менее выраженной, увеличивается объем движений в суставе. Степень функционального восстановления зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы); в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняются атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникающие в результате разрушения костей.

Диагностика

Туберкулиновые пробы, иммунологические реакции крови (квантифероновый тест, Т-точка.ТБ) подтверждают инфицирование больного, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулеза суставов.

Важнейшим инструментальным методом диагностики является рентгенография. Для более точной оценки стадии и тяжести процесса назначают сравнительные снимки здоровых и больных суставов. В начальной фазе выявляют малозаметный распространенный остеопороз. При малой форме остеопороз нарастает, при выраженной форме он становится отчетливо, отчетливо виден. При здоровом абсцессе изменяются только контуры окружающих мягких тканей, затем тень абсцесса становится пестрой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей применяют КТ сустава.

Лечение туберкулеза суставов

Общее лечение туберкулеза суставов включает рациональную диету, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в противотуберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженной конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. Своевременное лечение антибиотиками позволяет уменьшить воспаление, ограничить процесс и свести к минимуму вероятность осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда — пиразинамида, этионамида, циклосерина и др

При разрушении суставов показано оперативное лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальное оперативное вмешательство (удаление туберкулезного очага), лечебное и вспомогательное оперативное вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция) сустава, артродез). Как при консервативном, так и при хирургическом лечении туберкулеза суставов больным назначают лечебную физкультуру. На стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После стихания активности постепенно начинают развитие пораженного отдела и больного приучают к ходьбе.