Вывих коленного сустава — причины, симптомы, диагностика и лечение

Вывих коленного сустава – это смещение суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, по отношению друг к другу. В коленном суставе могут возникать два вида вывихов: смещение голени по отношению к бедренной кости и смещение надколенника по отношению к голени и бедренной кости. Патология проявляется резкой болью, отечностью и деформацией поврежденного участка. Совместные движения невозможны. Лечение заключается в немедленном вправлении с последующей иммобилизацией. Вывихи большеберцовой кости часто требуют длительной реконструктивной хирургии.

МКБ-10

S83.0 S83.1

• Причины
• Патогенез
• Симптомы
  • Передний вывих колена
  • Задний вывих колена
  • Боковые вывихи коленного сустава
  • Вывих надколенника
  • Врожденные вывихи коленного сустава
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение вывиха коленного сустава
  • Первая медицинская помощь
  • Лечение вывиха надколенника
  • Лечение вывиха большеберцовой кости
  • Лечение врожденных вывихов
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Вывих коленного сустава – патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и перестают быть конгруэнтными. Этим термином в травматологии и ортопедии обозначают два вида вывихов, существенно различающихся по степени тяжести: вывих голени и вывих надколенника. Вывихи голени возникают крайне редко, являются результатом значительного травматического воздействия и нередко приводят к тяжелым отдаленным последствиям (расшатыванию сустава, остеоартрозу). Вывих надколенника – достаточно распространенная травма, прогноз при данной патологии благоприятный.

Вывих коленного сустава

Причины

Вывихи коленного сустава могут быть приобретенными (травматическими) или врожденными. Причиной травматического вывиха голени (ЧМТ) могут быть природные или техногенные катастрофы, дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и др. нередки сочетания с другими повреждениями: переломами скелета, ЧМТ, травмами грудной клетки, травмами мочеполовых органов. Тип вывиха ББ определяется механизмом повреждения:

• Передний вывих возникает вследствие вынужденного переразгибания коленного сустава при фиксированной голени или прямого грубого удара по нижней части бедра спереди или по верхней части голени сзади.
• Задний вывих образуется в результате вынужденного надавливания или сильного давления сзади на нижнюю часть бедра или спереди на верхнюю часть голени.
• Наружные и внутренние вывихи развиваются при интенсивном резком надавливании на латеральные поверхности бедра при фиксированной нижней конечности или, наоборот, на латеральные отделы голени при фиксированном бедре.

причиной приобретенного вывиха надколенника обычно является падение или боковой удар по колену, редко наблюдаются сочетания с другими травмами. Врожденные вывихи коленного сустава встречаются редко, что связано с неблагоприятным воздействием на стадии эмбриогенеза.

Патогенез

Бедренная кость и большеберцовая кость соединяются, образуя коленный сустав, который имеет капсулу и укреплен крепкими связками. Между суставными концами костей находятся эластические валики — мениски. Значительное смещение суставных поверхностей костей возможно только при высокоэнергетических травмах, сопровождающихся нарушением целостности многих суставов в суставе, поэтому вывихи коленного сустава сочетаются с разрывами связок, травмами мениска, переломами эпифизарной и метафизарной зон.

Надколенник расположен спереди, представляет собой сесамовидную кость (окостеневшую часть сухожилия), с другими костями не соединяется, сверху прикрепляется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра, снизу — связкой надколенника. При вывихе коленная чашечка может смещаться латерально (внутрь или кнаружи), поворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Основные структуры колена часто остаются интактными или лишь слегка повреждены.

Симптомы

Передний вывих коленного сустава

Считается наиболее частым вывихом большеберцового канала. Сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Нередко бывает и разрыв латеральной, срединной связок. Возможно сдавление или повреждение подколенных сосудов, малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень бледная, холодная, синюшная, пульс ослаблен или не определяется. При поражении нервов возможны расстройства чувствительности и параличи.

Больной ощущает сильную боль в пораженной области. Коленный сустав отечен, сильно деформирован, при осмотре определяются гематомы и кровотечения. Активные движения невозможны; при попытке пассивных движений определяется пружинное сопротивление. Поддержка невозможна. При полных вывихах голени в состоянии разгибания или незначительного сгибания выявляют укорочение конечности.

При подвывихах конечность находится в положении незначительного сгибания, укорочения нет. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. Бугристость и мыщелки большеберцовой кости выступают по передней поверхности, а мыщелки бедренной кости выступают по задней поверхности. Надколенник принимает косое положение и «ложится» на суставную поверхность большеберцовой кости.

Задний вывих коленного сустава

Сопровождается повреждением крестообразных связок, нередко разрываются также латеральная и срединная связки. Возможен разрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (в области бугристости большеберцовой кости). Больной жалуется на нестерпимую боль. В области повреждения определяются значительный отек, цианоз, участки кровоточивости, выраженная деформация. Движений в колене нет, опорная функция конечности утрачена.

При полном вывихе нога находится в положении разгибания, укорочена. При подвывихе нижняя конечность согнута, укорочения нет. Мыщелки бедренной кости будут впереди, а суставная поверхность большеберцовой кости сзади. Надколенник расположен косо и опирается на мыщелки бедра. Часто наблюдается поражение нервов и сосудов, проявляющееся соответствующей симптоматикой.

Боковые вывихи коленного сустава

Внутренние и внешние вывихи коленного сустава встречаются редко и обычно неполные. Сопровождается разрывом латеральной и срединной связок. Колено деформировано, отечно, очень болезненно. Отмечается невозможность опоры и движений. Нога в согнутом положении, стопа развернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и принимает косо-поперечное положение.

Вывих надколенника

Травма сопровождается сильной болью. Коленный сустав припухший, слегка согнут. В передних отделах видна деформация. Наиболее частым является вариант, когда коленная чашечка смещена кнаружи (наружный вывих), реже встречается медиальное смещение и вклинивание между другими костями. Объем колена увеличен, как правило, определяются гемартрозы. Активные движения отсутствуют, пассивные значительно ограничены. Пальпация — надколенник смещен, пальпация поврежденного участка очень болезненна.

Врожденные вывихи коленного сустава

Этот тип врожденной аномалии сустава выявляется при рождении или в раннем возрасте. Вывих надколенника чаще встречается у мальчиков, сочетается с недоразвитием надколенника и наружного мыщелка, могут выявляться и другие аномалии развития коленного сустава. Наиболее важными проявлениями являются шаткость походки, неустойчивость и утомляемость в конечности.

Врожденный вывих голени чаще возникает с обеих сторон, при этом выявляется недоразвитие коленных и голеностопных суставов. Возможна гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Без оперативного лечения патология с возрастом усугубляется, врожденные вывихи надколенника и голени вызывают развитие тяжелого артроза.

Осложнения

Ранние осложнения вывиха надколенника встречаются редко. В отдаленном периоде иногда возникает нестабильность, распространенные вывихи. Смещение ББ сопровождается массивным повреждением других структур, при таких вывихах коленного сустава всегда выявляют разрыв связок, нередко выявляют нарушение целостности сосудов и нервных стволов. После выздоровления возможно формирование нестабильности сустава, раннее развитие прогрессирующего гонартроза.

Диагностика

Диагноз ставят в условиях травмпункта, характер травмы устанавливают по результатам осмотра травматолога и данным дополнительных исследований. План обследования при вывихах коленного сустава включает:

• Визуальный осмотр. Визуальное распознавание вывихов большеберцовой кости не представляет затруднений в связи с грубым нарушением контуров сустава, патогномоничным для вывихов отсутствием движений на фоне пружинящего сопротивления. Смещение надколенника также хорошо заметно при визуальном осмотре из-за деформации переднего отдела колена.
• Рентгенография коленного сустава. Это важнейший инструментальный метод исследования. По рентгенограммам определяют вид (передний, задний, боковой) и степень тяжести (полный, неполный) вывиха большеберцовой кости, диагностируют сочетанные переломы. В случае вывихов надколенника на снимках указывается вариант смещения (в бок, с разворотом, с заклиниванием).
• Другие методы визуализации. Они являются вспомогательными средствами, их применяют при необходимости уточнить характер и тяжесть повреждения мягких тканей и выбрать оптимальную лечебную тактику. Для оценки состояния капсулы и связок могут быть назначены МРТ и УЗИ коленного сустава.
• Артроскопическое исследование. На этапе первого осмотра артроскопию не применяют. Может быть назначен после вправления при неэффективности результатов консервативного лечения и необходимости планирования оперативного вмешательства.

При подозрении на повреждение сосудов необходима консультация сосудистого хирурга, при возможном сдавлении или разрыве нервов необходима консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение вывиха коленного сустава

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи ногу пострадавшего фиксируют шиной от стопы до тазобедренного сустава в том положении, в котором она находится. Категорически запрещаются попытки изменить положение конечности, так как они могут усугубить травму. Больному делают анестезию, прикладывают холод к области колена для уменьшения отека и организуют немедленную доставку в специализированное медицинское учреждение.

Лечение вывиха надколенника

Ведение пациентов обычно консервативное. Ортопед-травматолог репозиционирует надколенник под местной анестезией (у детей применяют анестезию), а при наличии гемартроза выполняет пункцию коленного сустава. Затем накладывают гипсовую лонгету и проводят контрольную рентгенографию. Иммобилизация продолжается в течение 4-6 недель, больному назначают УВЧ и массаж.

В ряде случаев, особенно при раннем прекращении иммобилизации, возможен рецидив, поэтому в последние годы для улучшения отдаленных результатов все чаще применяют активную лечебную тактику не только при развитии распространенных вывихов, но и профилактически. Хирургические методы включают в себя:

• Артроскопическая стабилизация. Это малоинвазивное вмешательство, выполняемое при наружных вывихах на раннем этапе лечения для предотвращения рецидивов, подвывихов и нестабильности суставов. Включает чрескостный шов медиальной связки в сочетании с латеролизом (рассечением) латеральной связки.
• открытое обязательство. Выполняется при распространенных вывихах коленного сустава традиционным разрезом. Обеспечивает фиксацию надколенника путем подшивания мышечного лоскута, части фасции четырехглавой мышцы или капсулы сустава.

В послеоперационном периоде накладывают повязки, назначают антибактериальную терапию и проводят реабилитационные мероприятия.

Лечение вывиха ББК

Проводится в условиях травматологического отделения. Для предотвращения последствий возможного повреждения сосудов и нервов необходимо немедленное вправление. Манипуляцию проводят под спинальной анестезией или общей анестезией. Затем сустав пунктируют, накладывают гипсовую повязку и проводят обязательный рентгенологический контроль. Могут быть выполнены следующие хирургические вмешательства:

• При разрыве сосудов, нервов, осложняющем вывих коленного сустава, показано оперативное лечение. Возможно ушивание нерва с привлечением нейрохирурга, шов или перевязка артерии с участием сосудистого хирурга.
• Из-за значительного повреждения связочного аппарата висячее колено часто является следствием вывиха большеберцовой кости, поэтому многие специалисты с самого начала выбирают активную хирургическую тактику, выполняя не закрытую, а открытую репозицию и ушивание связок.

После вправления вывиха коленного сустава больного направляют на УВЧ. Гипс держат 4-6 недель, после чего разрешают ходить. В восстановительный период назначают ЛФК и массаж.

Лечение врожденных вывихов

Основным методом лечения является хирургический. Выбор техники и срок вмешательства определяется характером вывиха:

• Вывихи надколенника. Операции проводятся в детском или подростковом возрасте. Метод предполагает перемещение собственной связки с последующей фиксацией.
• Вывихи большеберцовой кости. Хирургическая коррекция рекомендована через 2 года. Объем вмешательств сильно варьирует в зависимости от особенностей патологии и может включать костную пластику, пластику связок и другие манипуляции.

Прогноз

Исход определяется видом вывиха коленного сустава. После вывихов ББ рецидивы редки. Могут быть обнаружены шаткость походки и ограниченный диапазон движений. Часто наблюдается нестабильность в суставах, возможно раннее развитие деформирующего артроза. Многим пациентам для полного восстановления трудоспособности требуется реконструктивная операция на связках.

В случае повреждения надколенника прогноз считается благоприятным, но у части больных после выздоровления формируется обычный вывих, требующий оперативного лечения. Полнота восстановления функций конечностей при врожденных пороках развития определяется тяжестью аномалии, своевременностью и адекватностью лечения.

Профилактика

К мерам профилактики травматических вывихов коленного сустава относятся соблюдение техники безопасности на производстве, соблюдение правил дорожного движения, предупреждение бытового и спортивного травматизма. Профилактика врожденных вывихов не разработана.