Ишемическая контрактура Фолькмана — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ишемическая контрактура Фолькмана — сгибательная контрактура кисти и пальцев, возникающая вследствие сдавления мышц при травме. Проявляется когтеобразной деформацией с ограниченным активным и пассивным разгибанием. Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, электрофизиологических методик, УЗИ периферических нервов. На ранних стадиях проводят консервативные и оперативные мероприятия по устранению компрессии мышц. Затем применяют медикаментозные и физиотерапевтические методики восстановления, проводят оперативные вмешательства.

МКБ-10

T79.6 Травматическая ишемия мышц

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
  • Острая стадия
  • Стадия реактивной экстракции
  • Оставшийся этап
• Диагностика
• Лечение ишемической контрактуры Фолькмана
  • Лечение в острой стадии
  • Лечение в реактивно-восстановительной стадии
  • Лечение в резидуальной стадии
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Ишемическая контрактура Фолькмана — достаточно редкое осложнение травматических повреждений верхних конечностей. Впервые она была описана в 1881 году немецким хирургом Рихардом фон Фолькманном, который связывал развитие контрактуры со сдавлением слишком тугой гипсовой повязкой. Надмыщелковые переломы обычно осложняют плечо, реже предплечье. Диагностируется в 0,5% случаев при подобных травмах. Обычно страдают педиатрические пациенты. У мальчиков переломы верхних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем у девочек, что объясняет более высокую частоту патологии у мужчин.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Причины

Непосредственной причиной контрактуры Фолькмана является ишемическое поражение нервно-мышечной ткани со значительным ограничением, но не полным прекращением кровотока в дистальном отделе конечности. Ухудшение кровоснабжения нервов и мышц возникает при миофасциальном компартмент-синдроме, который характеризуется повышением давления в фасциальном футляре на фоне отека. Выделяют две группы факторов, провоцирующих сдавление тканей при травме:

• Внутренний. Питающие сосуды сдавлены смещенными кпереди костными отломками, гематомами и отечной тканью. Эти обстоятельства особенно важны при массивных повреждениях, сложных многорежущих переломах, поздней репозиции.
• Внешний. В случае быстро нарастающего отека гипсовая повязка становится тугой, избыточное давление изнутри усугубляется усилением давления снаружи. Большое значение имеют ятрогенные факторы: преждевременное наложение циркулярной повязки, отсутствие контроля за состоянием кисти в первые дни после травмы.

Некоторые варианты взаимного расположения анатомических образований кисти считаются неблагоприятным предрасполагающим обстоятельством. Более частое возникновение контрактуры Фолькмана у детей объясняется возрастными особенностями физиологической реакции на травму.

Патогенез

Сдавление тканей вызывает нарушение кровотока в предплечье и нижележащих отделах. Недостаточность местного кровообращения усугубляется рефлекторным спазмом артериальных сосудов. Движение крови в капиллярах и мелких венах замедляется, жидкость поступает в межклеточное пространство, что приводит к нарастанию отека, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения.

Необратимые изменения тканей при повышении давления в межфасциальном пространстве до 30 мм рт. Арт развивается за 6-8 часов. Поражаются мышцы-сгибатели, передний межкостный, локтевой, срединный нервы. В последующем перечисленные структуры подвергаются дегенеративному перерождению, которое в 60% случаев вызывает стойкое нарушение функции конечности.

Классификация

С учетом времени, прошедшего с момента ухудшения кровообращения в конечности, выделяют три стадии ишемической контрактуры Фолькмана:

• Острый. Образуется в течение нескольких часов, сохраняется в течение нескольких дней. Проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением рессорной контрактуры.
• Реактивная экстракция. Длится до шести месяцев. В результате рубцового перерождения тканей кисть и пальцы принимают вынужденное положение. Возможно частичное восстановление функций конечностей.
• Отдых. Оставшийся период. Характерное положение пальцев и кисти сохраняется. Выявляется выраженная атрофия мышц предплечья.

Симптомы

Острая стадия

Развивается в первые сутки или в течение нескольких дней после травматического повреждения. Больной жалуется на усиление боли, которая не устраняется обезболивающими средствами. Болевой синдром усиливается при пальпации, попытке пассивно двигать кистью и пальцами. Температура конечностей постепенно снижается. Возникают расстройства чувствительности. При осмотре выявляют плотный блестящий отек, бледность кожных покровов. Пульс на артериях ослаблен.

Наличие боли, чувствительности, пульсации и возможности активных движений свидетельствуют о возможной обратимости ишемических явлений. При развитии патологии боль уменьшается и исчезает за счет гибели нервных окончаний. Чувствительность полностью отсутствует. Пульсация артерий не определяется. Выявляется пружинящая контрактура, активные движения пальцев и кисти становятся невозможными.

Реактивно-восстановительная стадия

Больной жалуется на функциональные нарушения. При осмотре выявляется типичная когтеобразная деформация — кисть пронирована (повернута ладонью вниз), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы находятся в сгибании, пястно-фаланговые суставы в разгибании. При попытке пассивно разогнуть пальцы резко увеличивается сгибание запястья за счет укорочения сухожилий. Выявлены нарушения чувствительности, обусловленные дегенерацией нервов.

Резидуальная стадия

Объем восстановления функций кисти зависит от тяжести и продолжительности компрессии. После завершения восстановительного периода выявляют типичные ишемические контрактуры различной степени выраженности. Предплечье уменьшено в объеме за счет атрофии мышц. Вследствие поражения нервных стволов возникают трофические расстройства – кожа истончается, мокнет, холодеет, ногти слоятся, трескаются.

Диагностика

Ишемическую контрактуру Фолькмана обычно диагностируют травматологи-ортопеды, лечащие основную патологию. Иногда больные впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные осмотра, внешнего осмотра и дополнительных исследований. План действий включает:

• Сбор анамнеза. Это особенно важно, если пациент не лечится от травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматического повреждения, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
• Физикальное обследование. При осмотре специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации и нарушения чувствительности.
• Неврологическое обследование. Позволяет определить местонахождение поврежденного нерва, определить выраженность нарушений нервной проводимости.
• Рентгенография. Позволяет подтвердить перелом при первичном лечении, исключить вторичное смещение как причину компрессии при продолжающемся лечении.
• Электрофизиологические методы. Электромиографию и электронейромиографию назначают в реактивно-восстановительной и резидуальной стадиях для оценки состояния мышц, полноценности нервно-мышечной передачи.
• УЗИ периферических нервов. Применяется на поздних стадиях ишемической контрактуры для определения внутреннего строения нервных стволов, выявления признаков дистрофии.

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана

Лечебная тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений требуется срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение поздних стадий может проводиться амбулаторно, в травматологическом или неврологическом стационаре.

Лечение в острой стадии

Немедленно принимаются меры по устранению причин нарушения кровообращения. Гипсовая повязка разрезается или снимается. При смещении отломков производят репозицию. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, вследствие чего рука приводится в разгибательное положение. Конечности обеспечивают возвышенное положение. Используются следующие методы лечения:

• Медицинская терапия. Он включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Продолжается 2-3 часа.
• Хирургия. Проводится при неэффективности медикаментозного лечения. Апоневротомия обычно выполняется для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойких спазмах артерий показана периартериальная симпатэктомия.

В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой повязкой, назначают антибиотики, накладывают повязки и проводят противоотечное лечение. Используйте лечебную физкультуру, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение в реактивно-восстановительной стадии

Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Используется:

• Медицинское лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Дибазол и аналоги применяют для стимуляции синтеза белка и вазодилатации. Они рекомендуют принимать препараты с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминные комплексы.
• Физиотерапия. Включает электрическую стимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показаны электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
• Функциональные методы. Обязательной частью лечения являются комплексы ЛФК, которые можно дополнить механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложение функциональных шин.

Лечение в резидуальной стадии

Тяжелые ограничения движений и умеренные ишемические контрактуры требуют хирургического вмешательства. Операции выполняются после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на более ранних стадиях проводится тяжесть патологии:

• Ремонт сухожилий. Для удлинения сухожилий используются специальные приемы, либо сухожилия сгибателей пересаживают на место сухожилий разгибателей.
• Иссечение рубцовой ткани. Наиболее частым вмешательством в этой группе является невролиз периферического нерва, который может дополняться разделением рубцовых спаек мышечной и сухожильной ткани, иссечением участков с соединительнотканной дегенерацией.
• Артродез запястья. Показан при невозможности восстановления функции, предусматривает фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

После операции для пациентов составляются индивидуальные планы реабилитации. Проводятся физиотерапевтические процедуры, назначают ЛФК и массаж. Больных направляют на санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и выраженности патологических изменений в зоне поражения. На ранней стадии можно предотвратить большинство негативных последствий. В последующем возможности выздоровления снижаются, полного выздоровления не наблюдается, но консервативная терапия и оперативные методики позволяют значительно улучшить функцию конечности.

Профилактика

Профилактические меры включают раннее вправление, правильную иммобилизацию и приподнятое положение конечностей. Гипс следует накладывать не ранее чем через 5-6 дней с момента травмы. Руку необходимо зафиксировать под тупым углом во избежание защемления артерий в области локтевого сустава. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.