Контрактуры суставов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Суставная контрактура – ​​стойкое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда — вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз ставится на основании симптомов, объема движений, рентгенографии сустава и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Прогноз зависит от давности и причины развития патологии, свежие контрактуры поддаются лечению лучше, чем старые.

МКБ-10

M24.5 Контрактура сустава

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы контрактуры суставов
• Диагностика
• Лечение контрактуры суставов
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Контрактуры суставов (от лат contractio — связываю) — патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Довольно широкое распространение в практической травматологии и ортопедии. Нередко они вызывают инвалидность и инвалидность. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых и плечевых. Наиболее распространены контрактуры в голеностопных, коленных и локтевых суставах. Лечением обычно занимаются ортопеды-травматологи. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут участвовать неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

Совместные контрактуры

Причины

Суставные контрактуры являются полиэтиологическим заболеванием. Они могут быть вызваны различными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Часто возникает в позднем периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой.

Патогенез

В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной образования пассивных контрактур является механическая непроходимость в самом суставе или в окружающих его тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т д.). При нейрогенных (активных) контрактурах отсутствует механическая непроходимость, ограничение движений развивается вследствие раздражения отдельных отделов нервной системы или вследствие выпадения функций.

Вследствие нарушения нервной регуляции начинает преобладать мышечный тонус одной группы, нарушается мышечный баланс между антагонистами, сустав находится в контрактурном положении. В начальной фазе ограничение движений в таких случаях носит непостоянный характер, при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании в суставных и околосуставных тканях постепенно развиваются вторичные изменения, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.

Наряду с пассивными и активными в ряде случаев встречаются сочетанные контрактуры суставов, при которых невозможно определить, что возникло раньше — патология со стороны нервной системы или локальный процесс в суставе. Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, где возможно как механическое препятствие движению или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих этих механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и злое положение голени иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация

Значительная гетерогенность данной патологии как по этиологии, так и по разнообразию структурных изменений суставной области и околосуставных тканей определяет наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (нейрогенными) и пассивными (структурными) различают врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов подразделяют на:

• Артрогенный – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
• Миогенный – движения в суставе ограничены из-за патологии мышц.
• Дерматогенная – причиной ограничения движений являются рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесс, флегмона), надрывы и надрывы в области сустава и ближайших отделов конечности.
• Десмогенный – движения ограничены за счет рубцевания соединительной ткани. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, но могут развиваться и изолированно.
• Ишемический – обычно возникает при переломе, сопровождающемся длительным и значительным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Они формируются чаще в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
• Иммобилизация – возникает в результате длительной иммобилизации. Обычно вызывается сочетанием нескольких факторов: снижением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т.д.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Нейрогенные контрактуры суставов также подразделяют на несколько форм с учетом причины их возникновения:

• Центральные нейрогенные: церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемический и геморрагический инсульт, энцефалит, тяжелая черепно-мозговая травма, детский церебральный паралич), спинальные – развиваются при поражении спинного мозга (опухоли, спинномозговая травма, нарушения спинномозгового кровообращения).
• Периферические нейрогенные: боль — вследствие вынужденного положения конечности, развившаяся в результате болевого синдрома; рефлекторный – вследствие длительного раздражения нерва, что приводит к повышению мышечного тонуса; ирритативно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
• Психогенный – возникающий при истерии.

С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально благоприятные и функционально неблагоприятные.

Симптомы контрактуры сустава

Важнейшим проявлением патологии является ограничение движений различной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры больные могут предъявлять жалобы на нарушение захвата предметов кистью, невозможность или затруднение выполнения отдельных бытовых действий (уход за собой, одевание, прием пищи), нарушение опоры и ходьбы. При обследовании выявляют уменьшение объема активных и пассивных движений, атрофию мышц. Часто обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.

Диагностика

Диагноз контрактуры сустава ставится на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно рентгенологическое исследование соответствующего сегмента: при контрактуре коленного сустава — рентгенография коленного сустава, при контрактуре локтевого сустава — рентгенография локтевого сустава и т д. В противном случае объем дополнительных исследований зависит от характера патология, вызвавшая ограничение движения. В случае пассивных контрактур пациента могут направить на МРТ или КТ сустава. При неврогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерических контрактурах — психиатра), возможно проведение электромиографии и различных тестов. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначаются консультации соответствующих специалистов: хирурга, ревматолога, фтизиатра и так далее

Лечение контрактуры сустава

Лечение должно быть комплексным, проводиться с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает массаж, лечебную физкультуру (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с активными и пассивными упражнениями, а также упражнения на миорелаксацию. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную эластичность, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментное выпрямление (принудительное выпрямление конечности).

Практикуют механотерапию с использованием блочных установок и маятниковых устройств. Для уменьшения воспаления и купирования боли, возникающей в результате значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движений применяют аппараты Илизарова и шарнирные дистракционные устройства. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций — аппараты необходимо накладывать на два смежных сегмента (например, плечо и предплечье), к достоинствам можно отнести «плавность» разработки сустава.

Если консервативная терапия не дает должного эффекта, проводят операцию. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов удаляют рубцы и проводят кожную пластику. При складках фасций производят фасциотомию, с укорочением мышц и сухожилий, тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия) указано).

Лечение нейрогенных контрактур в суставах также комплексное, сочетающее общие и местные мероприятия, чаще консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных нейрогенных контрактур проводят в тесной связи с терапией основного заболевания. Больным назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить постановку конечности в дурное положение.

При спинальных контрактурах суставов лечат основное заболевание, проводят профилактику и лечение вправления суставов. Широко применяют различные ортопедические приспособления: шины, манжетное и адгезивное вытяжение, конструкции с утяжелителями, предназначенными для постепенного выпрямления искривленных суставов, и др. назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При хронических контрактурах, мешающих стоять и ходить, применяют ортопедические приспособления и этапные гипсовые повязки. В некоторых случаях проводятся хирургические операции.

В случае периферических нейрогенных контрактур лечат также основное заболевание. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, сценические повязки, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводятся оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.

Прогноз и профилактика

Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и длительности существования патологии. При свежем вправлении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительных разрушений суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений. При хронических контрактурах происходит дегенерация и перестройка всех структур сустава, в том числе хрящей, капсулы, связок и так далее, поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен, в большинстве случаев необходима хирургическая коррекция для восстановления движения (даже частичного). Профилактика заключается в предотвращении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут вызвать контрактуры суставов.