Пролежень — причины, симптомы, диагностика и лечение

Пролежень – это некроз мягких тканей, возникающий в результате нарушения питания и длительного давления на определенный участок тела. Развитию патологии способствует ограниченная подвижность больного, недостаточный уход, снижение чувствительности и трофики. Пролежни обычно возникают в местах прикрепления костных выступов к коже (крестец, пятки, лопатки). Тактика лечения зависит от глубины и стадии некроза. При поверхностных пролежнях производят повязки, при глубоких поражениях необходимо иссечение омертвевших тканей.

МКБ-10

L89 Пролежневая язва

• причины пролежней
• Классификация
• Симптомы пролежней
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение пролежней
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Пролежень — некроз тканей, возникающий в результате длительного давления в сочетании с нарушением иннервации и кровообращения на определенном участке тела. Развивается у ослабленных лежачих больных. Кроме того, пролежни могут возникать у больных с переломами из-за давления слишком тугой или неровной повязки, а также у людей с протезами (если они плохо подходят).

Вероятность развития пролежней зависит прежде всего от двух факторов: качества медицинской помощи и тяжести заболевания. В некоторых случаях появления пролежней избежать довольно сложно, и для их предотвращения необходимо использовать целый арсенал специальных средств: противопролежневые матрасы, специальные впитывающие пеленки, круги, подкладываемые под определенные части тела и т.д.

Пролежни

Причины пролежня

Основной причиной патологии является сдавление ткани между костью и твердой поверхностью, лежащей снаружи. Мягкие ткани сдавливаются между ногой и кроватью или ногой и инвалидной коляской, что приводит к ухудшению кровообращения в мелких сосудах. Кислород и питательные вещества перестают поступать к клеткам в сдавленном участке, в результате участок ткани отмирает и отмирает.

Трение и скольжение являются дополнительными причинами повреждения кожи при типичных пролежнях. Трение о простыни или одежду возникает, когда больной самостоятельно меняет положение, либо его переворачивают или пересаживают члены семьи или медработники. Скольжению способствуют слишком высокое поднятие изголовья кровати, при котором больной соскальзывает вниз, и попытки оставаться в сидячем или полусидячем положении без надлежащей поддержки.

В группу риска развития пролежней входят все люди с ограниченной подвижностью, которая может возникнуть вследствие операции, паралича, комы, седации, вялости и общего дискомфорта, а также заболеваний или травм, требующих постельного режима или использования инвалидного кресла. Вероятность развития заболевания повышается у курильщиков и пожилых людей, при нерациональном питании и недостатке жидкости. Другие факторы, повышающие риск возникновения пролежней, включают:

• Ухудшение чувствительности вследствие неврологических заболеваний, травм спинного мозга и др. при таких состояниях больные не ощущают боли и дискомфорта, что свидетельствует о сдавливании мягких тканей. Пролежни у парализованных пациентов имеют тенденцию быть длительными, персистирующими и могут возникать даже в необычных местах (например, из-за давления краем обуви).
• Потеря веса и атрофия мышц. Мышцы и жировая ткань являются естественными прослойками между костными выступами и кожей. При их уменьшении кожа под давлением подвергается повышенным нагрузкам. Поэтому у истощенных больных часто образуются пролежни.
• Слишком влажная или слишком сухая кожа. Кожа становится сухой при повышении температуры и влажной при повышенном потоотделении, что может быть связано как с болезнью, так и с перегреванием больного (слишком горячее одеяло, слишком высокая температура в помещении).
• Недержание мочи или кала. У пациентов, которые не контролируют мочевой пузырь, кожа часто бывает влажной, что делает ее более уязвимой для пролежней. А бактерии, присутствующие в фекалиях, могут способствовать инфицированию пролежней и стать причиной развития серьезных местных осложнений.
• Заболевания, вызывающие нарушения кровообращения (сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, острая окклюзия сосудов, облитерирующий атеросклероз).
• Мышечные спазмы. При непроизвольных движениях кожа постоянно страдает от трения о простыни, одежду и другие поверхности.
• Расстройства сознания. Больные не могут адекватно оценивать свое состояние и воздерживаться от действий, провоцирующих образование пролежней, или выполнять действия, препятствующие их возникновению.

Классификация

В современной гнойной хирургии наиболее популярна классификация пролежней с учетом степени тяжести:

• I стадия пролежней. Целостность кожи не нарушена. Отмечается покраснение, цианоз или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной. Иногда больные жалуются на болезненность или повышенную чувствительность в области нового пролежня.
• Пролежни II стадии. Представляет собой поверхностную рану с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой заполненный жидкостью волдырь или красно-розовую опухшую язвоподобную язву.
• Пролежни III стадии. Некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожно-жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Пролежень визуально выявляется в виде кратерообразной раны с основанием желтоватой омертвевшей ткани.
• Пролежни IV стадии. Обширные, глубокие пролежни. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, противостоящие ране. Дно пролежня заполнено мертвой темной тканью.

Кроме того, существует классификация пролежней с учетом размеров поражения: пролежни малого размера (диаметром до 5 см), пролежни среднего размера (от 5 до 10 см), пролежни большого размера (от от 10 до 15 см) и гигантские пролежни (более 15 см). Отдельно выделяют свищевую форму пролежней, при которой в мягких тканях имеется большая полость, сообщающаяся с внешней средой через небольшое отверстие в коже (свищ). Полость может находиться на значительном расстоянии от раны. При этом отделяемое «проходит» через свищевой канал, часто изогнутый, тонкий и извилистый. При свищевой форме пролежней часто наблюдается остеомиелит подлежащей кости.

Симптомы пролежня

У больных, лежащих на спине, чаще всего в области крестца формируются участки некроза. Также возможно развитие пролежней в области лопаток, пяток и затылка. При укладывании в постель на бок пролежни возникают в области большого вертела бедренной кости, ушных раковин, висков, наружной поверхности плечевого, коленного и голеностопного суставов. Если больной лежит на животе, может образоваться пролежень в области крыльев подвздошных костей и по передней поверхности коленных суставов. У людей, пользующихся инвалидной коляской, пролежни чаще всего возникают в области крестца, ягодиц, позвоночника, лопаток, а также на тыльной стороне рук и ног — в местах опоры конечностей на кресло.

Вначале появляется покраснение или цианоз. Возможны неприятные ощущения и повышенная чувствительность в области поражения. Затем образуются волдыри, при их вскрытии образуются поверхностные ранки. Раны постепенно углубляются, приобретают кратерообразную форму, появляется гнойное отделяемое. В основании раны сначала образуются желтоватые, а затем темные участки некроза.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением пролежня является сепсис, опасное для жизни состояние, при котором бактерии распространяются с кровью по всему телу, что может вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Кроме того, пролежни могут приводить к развитию флегмоны, гнойного артрита, контактного остеомиелита в подлежащей кости и раневого миаза (заражение раны личинками насекомых). При расплавлении стенок сосудов возможно розовое кровотечение. В некоторых случаях рак кожи может развиться в области хронического, длительно незаживающего пролежня.

Диагностика

Диагноз пролежней ставит гнойный хирург, травматолог или другой врач, лечащий больного, на основании типичной клинической картины и локализации поражения. Специальные методы диагностики не требуются. Следует помнить, что на начальных стадиях пролежни часто безболезненны или почти безболезненны, поэтому всех ослабленных, малоподвижных больных следует регулярно обследовать, уделяя особое внимание «зонам риска» — местам прилегания костных выступов. При нагноении пролежня может потребоваться забор материала для определения возбудителя и определения его устойчивости к различным антибиотикам. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика пролежней с раком кожи. Диагноз ставится на основании биопсии.

Лечение пролежня

Лечение всех поражений, даже небольших и поверхностных, должно проводиться с участием врача. Самолечение недопустимо, так как при таком подходе возможно дальнейшее прогрессирование пролежневой язвы и развитие тяжелых осложнений. К числу основных принципов лечения пролежней относятся восстановление кровотока в области повреждения, мероприятия, способствующие отторжению некротических масс и заживлению раны.

Для восстановления кровотока в области пролежней проводят специальные профилактические мероприятия, о которых речь пойдет ниже. Для стимуляции отторжения некротических масс применяют специальные препараты (клостридиопептидаза+хлорамфеникол). При необходимости при первичной обработке участки некроза удаляют с помощью специальных инструментов.

После полной очистки раны от некротических тканей накладывают повязки с альгинатами (особенно присыпками или салфетками для заполнения ран), гидроколлоидные повязки и повязки с ранозаживляющими препаратами. При осложнении пролежня бактериальной инфекцией применяют местные антисептические и антибактериальные средства. Больных пожилого возраста и больных с тяжелыми пролежнями лечат антибиотиками. Если после пролежня образовался обширный дефект, может понадобиться пересадка кожи.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью пролежневой язвы и характером основной патологии. Профилактика включает в себя следующие мероприятия:

• Ежедневная проверка кожи – обязательная процедура, которую следует проводить при уходе за всеми тяжелобольными и инвалидами. Особое внимание следует уделить областям с выступающими ногами и областям риска образования пролежней.
• Для профилактики пролежней следует каждые 2-3 часа менять положение больного в постели, использовать специальные приспособления (надувные круги и т д.) и противопролежневые матрасы. Все движения больного необходимо выполнять с максимальной осторожностью, не допускать натирания и растяжения кожи.
• Необходимо использовать мягкое постельное белье и одежду из натуральных материалов. Желательно, чтобы на одежде не было пуговиц, застежек и других элементов, которые могут создать очаг повышенного давления на кожу.
• В помещении необходимо поддерживать комфортную температуру – не слишком низкую, чтобы больной не простудился, и не слишком высокую, чтобы избежать чрезмерного потоотделения и образования опрелостей, которые впоследствии могут перейти в пролежни.
• Постельное белье должно меняться вовремя, быть сухим и чистым. При необходимости следует использовать специальные средства гигиены (впитывающие пеленки, пеленки, прокладки и т д).

Кожа лежачих больных становится тонкой и очень уязвимой к повреждениям, поэтому уход за ней должен быть тщательным и деликатным. Нежелательно пользоваться сильно пахнущей и спиртосодержащей косметикой, которая может вызвать аллергию и раздражение кожи. Предпочтительно использовать специальные щадящие средства гигиены. Необходимо следить за тем, чтобы кожа больного всегда оставалась сухой и чистой: при повышенной потливости протирать ее мягким полотенцем, как можно быстрее удалять с кожи естественные выделения (фекалии, мочу), очищать интимные зоны после каждой процедуры дефекация и мочеиспускание.

Смену постельного белья необходимо проводить с применением специальных приемов, переворачивая больного и катая его на чистых простынях, но ни в коем случае не вытягивая из-под него постельное белье. Также следует поощрять больного к движению и следить за тем, чтобы его диета была умеренной, сбалансированной, богатой минеральными веществами и витаминами, но относительно низкокалорийной, так как из-за малой подвижности количество необходимых в таких случаях калорий снижается.