Суставной панариций — причины, симптомы, диагностика и лечение

Суставной панариций – гнойное поражение межфалангового или пястно-фалангового сустава. Возникает при травмах, прогрессировании других видов панариция, редко — при распространении инфекционного процесса из отдаленных очагов. Проявляется острой болью, достигающей максимальной эффективности ночью, отечностью, покраснением, типичной ветрообразной деформацией пальца, ограничением движений, симптомами общей интоксикации. Диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов рентгенографии и лабораторных исследований. Иногда производят пункцию пораженного сустава. Лечение — вскрытие, дренирование, общее и местное лечение антибиотиками.

МКБ-10

M00 Пиогенный артрит

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы суставного панариция
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение суставного панариция
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Суставной панариций является разновидностью глубокого панариция. Наряду с костно-сухожильными формами заболевания при отсутствии лечения имеет выраженную склонность к распространению на соседние структуры с развитием пандактилита, а в отдаленном периоде нередко вызывает нарушение функции кисти. Обычно возникает в результате травматических повреждений околосуставной клетчатки, реже является следствием прогрессирования других видов панариция.

С одинаковой частотой поражаются проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, реже поражается пястно-фаланговый сустав. Заболевание может выявляться у людей всех возрастов и полов, наблюдается определенное преобладание у мужчин молодого и среднего возраста, которые чаще травмируют суставы пальцев на матчах или при профессиональной деятельности.

Суставной панариций

Причины

Стафилококк чаще является причиной заболевания, в посевах могут быть обнаружены монокультуры или микробные ассоциации. Реже возбудителями инфекции являются кишечная палочка, синегнойная палочка, стрептококки, энтерококки и другие гноеродные бактерии. С учетом этиологического фактора различают три разновидности суставного панариция:

• Главный. Возникает в результате травмы в зоне сустава, может развиваться при укусах, укусах, порезах или ушибленных ранах, преимущественно на тыле пальца, что связано с малым объемом мягких тканей и меньшей плотностью кожи на тыльной поверхности. Возникает особенно часто при ударах костяшками пальцев в область зубов во время драки.
• Вторичный. Образуется при контактном распространении гнойного воспаления из соседних структур. Первое место по распространенности занимает поражение сустава костным панарицием, второе — сухожильным, третье — подкожным. Иногда провоцирующим фактором является случайное вскрытие полости сустава при лечении других видов панариция.
• Метастатический. Наблюдается при гематогенном распространении гноеродных бактерий. Встречается крайне редко, в литературе описаны единичные случаи.

Усугубляющими факторами при любой этиологии заболевания являются нарушения обмена веществ, заболевания эндокринной системы, локальные нарушения трофики и микроциркуляции при синдроме Рейно, длительные химические, температурные или вибрационные воздействия. Иммунные нарушения играют значительную роль в онкологических заболеваниях, неправильном питании, алкоголизме, наркомании и приеме некоторых гормональных препаратов.

Патогенез

На передней поверхности суставы пальцев укреплены толстой ладонной пластинкой (добавочной ладонной связкой), на боковых поверхностях — плотными латеральными связками. С тыльной стороны сустав покрыт только тонкой кожей и сухожилиями разгибателей. При повреждении мягких тканей в околосуставной зоне инфекционные агенты легко проникают в сустав и начинают размножаться, что сопровождается быстрым формированием клинической картины острого гнойного процесса. Из-за малого объема сустава, при скоплении гнойного содержимого и отечности окружающих тканей появляется интенсивная боль, палец принимает вынужденное положение.

При распространении других форм панариция, особенно костей и сухожилий, заболевание маскируется воспалительным процессом в близлежащих тканях, поэтому поражение суставов на ранней стадии может остаться незамеченным. Отличительными особенностями этой анатомической зоны считается небольшое количество подкожной клетчатки с преобладанием солидных структур. Следствием этих особенностей является преобладание некроза над нагноением. Происходит медленное слияние и фрагментация тканей с последующим отсроченным отторжением.

Классификация

Специалисты по гнойной хирургии обычно используют стадийную классификацию суставного панариция. Систематизация процесса по фазам позволяет более точно определить тактику лечения, вероятность осложнений и прогноз на разных стадиях заболевания. На основании этой классификации выделяют три стадии воспалительных изменений в суставе:

• Серозно-инфильтрирующий. В основе процесса лежат воспалительные изменения суставной капсулы, сначала локальные, затем распространенные. Отмечают инфильтрацию, отек и увеличение ломкости синовиальной оболочки. Синовиа становится вязкой, мутной, ее количество увеличивается.
• Гнойно-воспалительный. Возникает после инфицирования синовиальной жидкости. Отек мягких тканей усиливается, появляются отдельные участки некроза в области синовиальной оболочки, а затем сливаются между собой. Отмечается массивная инфильтрация мягких тканей, увеличение количества жидкости в суставе.
• Костно-суставная деструкция. В гнойный процесс сначала вовлекаются хрящи, а затем подлежащие костные структуры. Токсическое воздействие и нарушение питания тканей в результате отека провоцируют фрагментацию и последующую полную деструкцию хрящевой ткани. Развивается остеомиелит суставных концов фаланг, суставной панариций трансформируется в костно-суставной.

Симптомы суставного панариция

Основной жалобой больных является интенсивный болевой синдром. Боль дергает, сгибает, нарушает ночной сон, усиливается при опускании кисти. При осмотре выявляется локальный отек мягких тканей. Кожа гиперемирована. Палец имеет характерную веретенообразную форму, особенно выраженную в гнойно-воспалительную и деструктивную фазу, находится в положении незначительного сгибания. Активные движения невозможны, пассивные очень болезненны. Пальпация ладонной и тыльной поверхности болезненна, при ощупывании желудочным зондом участок болезненности имеет вид кольца, расположенного в проекции сустава. Боль определяется также при аксиальной нагрузке и попытке вытянуть палец по оси.

При остром процессе выявляют признаки общего отравления. Наблюдается повышение температуры тела до лихорадочных цифр, больные отмечают слабость, разбитость, отсутствие аппетита, головную боль и иногда озноб. При хроническом воспалении в области сустава обнаруживают свищевое отверстие с гнойным отделяемым. Патологическая подвижность может наблюдаться за счет расплавления тканей в зоне поражения. Симптомы общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют (в зависимости от эффективности дренирования).

Осложнения

При поражении концов костей, образующих сустав, возникает костный панариций, при расплавлении сухожильных влагалищ — сухожильный. При поражении всех структур пальца развивается пандактилит. Дальнейшее прогрессирование воспаления может вызвать образование флегмоны кисти, лимфангита, лимфаденита, в тяжелых случаях — сепсиса. После ликвидации гнойно-некротического процесса более чем у половины больных выявлялись ограничения функции кисти различной степени выраженности.

Диагностика

При первичном суставном панариции диагностику проводит травматолог, при вторичном — гнойный хирург. Для постановки диагноза используются данные беседы с больным, результаты объективного осмотра и дополнительных исследований. Стандартная программа экзамена включает следующие мероприятия:

• Вопросы, экзамены. При осмотре уточняют типичные жалобы, выявляют в анамнезе поражение суставов или гнойно-воспалительное поражение близлежащих анатомических структур. При внешнем осмотре врач обращает внимание на веретенообразную деформацию пальца, кольцевидную болевую зону, наличие общих признаков гнойного воспаления.
• Рентгенография. В начальной стадии при рентгенографии пальца выявляют сдавление мягкотканных образований: капсулы, связок, подкожной клетчатки. Возможно сужение или расширение суставной щели. Затем возникает остеопороз в области суставных концов. На завершающей стадии суставная щель сужена или не видна, границы между костной и хрящевой тканью отсутствуют, в суставных концах костей, образующих сустав, определяются очаги остеомиелита. Возможен вывих или подвывих.
• Лабораторные тесты. При ОАК наблюдаются общевоспалительные изменения — лейкоцитоз с преобладанием юношеских форм, увеличение СОЭ. При посеве отделяемого выявляют гноеродную микрофлору.

Суставной панариций обычно дифференцируют от других форм гнойного воспаления пальца, реже от травматического, гонорейного, подагрического или ревматоидного артрита. В сомнительных случаях и при необходимости уточнения стадии патологического процесса производят пункцию сустава для оценки характера синовиальной жидкости. При подозрении на артрит в зависимости от предполагаемой этиологии может быть назначена консультация ревматолога или венеролога.

Лечение суставного панариция

Лечение заболевания проводят в хирургическом или травматологическом стационаре. В начальной фазе допускается консервативное лечение. Сустав пунктируют, при наличии серозного выпота жидкость удаляют, в полость сустава вводят растворы антибиотиков, иногда внутрисуставное введение препаратов дополняют внутрикостным. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой, подвешенной на косыночной повязке. Проводят общее лечение антибиотиками, назначают обезболивающие. Обычно даже удаление 2-3 мл жидкости значительно облегчает состояние больного. Введение антибактериальных средств позволяет в ряде случаев предотвратить инфицирование синовиальной жидкости и предупредить дальнейшее развитие процесса.

При гнойном выпоте, выраженных признаках общего отравления необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом или седацией. Для широкого вскрытия полости сустава делают один или два разреза на уровне сустава. Полость промывают растворами антибиотиков. При наличии краевых секвестров выполняют резекцию. Дренаж при суставном панариции не устанавливают в связи с опасностью повреждения суставных поверхностей и негативным влиянием на скорость восстановления тканей. Затем проводят ежедневные промывания на фоне антибиотикотерапии и фиксации пораженного сегмента в функционально выгодном положении. После заживления раны по показаниям выполняются реконструктивные вмешательства.

Прогноз и профилактика

При начале лечения в стадии инфильтрации и успешной профилактике нагноения выпота исход — полное выздоровление. При прогрессировании процесса во вторую и особенно в третью стадию после ликвидации нагноения обычно наблюдается нарушение функции пальца. Наиболее частыми последствиями являются контрактуры и тугоподвижность, реже встречается анкилоз. Профилактика суставного панариция заключается в предупреждении бытовых и производственных травм пальцев, своевременном обращении за медицинской помощью, коррекции иммунных нарушений и других состояний, повышающих риск возникновения данной патологии.