Взрывная травма — причины, симптомы, диагностика и лечение

Взрывная травма – это многофакторная травматическая травма, вызванная детонацией взрывчатых веществ. Развивается под воздействием ударной волны, поражающих снарядов, воздействия газов, пламени и отравляющих веществ. Типичными признаками являются разнообразие, сочетание механических, химических и термических поражений, закрытые повреждения внутренних органов, открытые переломы, отрывы конечностей. Диагноз ставят с учетом анамнеза, результатов осмотра, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Тактика лечения определяется объемом и характером травмы, обычно показаны операции, часто необходимы реанимационные мероприятия.

МКБ-10

S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин

• Причины
• Патогенез
• Симптомы взрывной травмы
  • Поражение внутренних органов
  • Травмы конечностей
  • Ожоги
  • Другие повреждения
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение взрывной травмы
  • Помощь на догоспитальном этапе
  • Консервативная терапия
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Особое значение взрывная травма имеет в период боевых действий. В мирное время взрывоопасные поражения в первую очередь связаны с терактами и промышленными авариями. В основном среди пострадавших преобладают мужчины молодого и среднего возраста, но при взрывах, возникших в результате террористических акций, жертвами часто становятся наиболее уязвимые категории населения — дети, старики и женщины. Этот вид травмы характеризуется преобладанием политравмы, значительной тяжестью повреждений, высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших.

Взрывной урон

Причины

Взрывное повреждение возникает в результате случайного или преднамеренного взрыва. Умышленными являются взрывы пиротехнических, промышленных и боевых взрывчатых веществ, ядерные, электрические взрывы. Случайными считаются взрывы емкостей высокого давления, с перегретой жидкостью, веществами, вступающими в неконтролируемые химические реакции. Вредное воздействие обусловлено следующими факторами:

• Продукты детонации. Частицы взрывчатых веществ, сажи, горячих газов оказывают термическое, химическое и механическое воздействие. Имеются обширные поражения мягких тканей с кровоподтеками, разрывами, расслоениями, размозжением, внутрикожными кровотечениями.
• Пламя взрыва. На открытых пространствах ожоговые поражения поверхностные или отсутствуют. В помещениях могут наблюдаться обширные ожоги, сочетающиеся с токсическим действием взрывоопасных газов. Уникальной особенностью взрывной травмы является «вбивание» оксида углерода в ткани с быстрым повышением уровня в крови и образованием карбоксигемоглобина.
• Ударная волна. Поражение связано с повторяющимися резкими перепадами давления на фоне отражения волн от грунта, стен, перегородок и других поверхностей. Переход ударной волны из воздуха в жидкость при воздействии на внутренние органы приводит к увеличению скорости, развитию тяжелых травм.
• Вторичные и третичные повреждения. Механические повреждения возникают в результате повреждений от осколков различных препятствий, окружающих предметов, фрагментов одежды и строений, падающих на землю. Воспламенение одежды, предметов, конструкций вызывает ожоги.

Возможно отравление продуктами взрывчатых веществ или токсичными техногенными соединениями. У людей, пострадавших от ядерного взрыва, не наблюдается радиационного поражения. Импульсный шум вызывает акустические повреждения.

Патогенез

Сочетание механических, термических и химических повреждений, различия в составе ВВ, расстояния и условий окружающей среды обусловливают значительный полиморфизм взрывного поражения. Одностороннее расположение наружных повреждений связано с направленным действием травмирующих факторов. Преобладание закрытых повреждений внутренних органов объясняется увеличением силы взрывной волны после перехода в жидкую среду.

Большое количество отслоек и открытых переломов обусловлено грубым массивным механическим воздействием. Можно не только уничтожать части тела, но и внедрять их в другие части тела. В связи с относительно низкой скоростью вторичных снарядов у больных преобладают слепые и касательные осколочные ранения. При нахождении вблизи эпицентра взрыва часто отмечают обезображивание. По мере удаления от эпицентра повреждения становятся менее серьезными и менее разнообразными.

Симптомы взрывной травмы

Больной часто неадекватен, с трудом идет на контакт. Это объясняется не только тяжестью телесных повреждений, но и реактивным психозом, который нередко наблюдается на фоне сильного стресса, особенно при массовых поражениях. Возможны ступор, психомоторное возбуждение, депрессия, мнительность, необычные истерические реакции. В связи с психологическими трудностями расспрос больного сопряжен со значительными трудностями, поэтому выявляются данные объективного обследования.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид потерпевшего: кожа и одежда покрыты копотью, волосы часто всклокочены, одежда порвана, обожжена. На открытых частях тела видны ожоги, ссадины, следы осколочных ранений. После раздевания обнаруживаются обширные кровоподтеки, отложения, гематомы, кровотечения, которые иногда повторяют форму складок одежды. Возможны множественные осколочные ранения, чаще слепые.

Повреждения внутренних органов

При травме грудной клетки дыхание быстрое, поверхностное. Переломы ребер сопровождаются сильными болями, крепитацией, нарушением подвижности, отеком, кровоподтеками в месте повреждения. Сильная одышка, отсутствие дыхательных шумов при аускультации свидетельствует о разрыве легкого. При падении АД возможны тахикардия, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, гемоторакс.

При поражении почек наблюдаются боли в поясничной области, гематурия. Поражение брюшной полости проявляется слабостью, тахикардией, артериальной гипотензией, болями в животе, напряжением мышц живота, притуплением звука при перкуссии боковых отделов. При интенсивном внутреннем кровотечении развивается геморрагический шок.

Травмы конечностей

Взрывная травма характеризуется отрывами и открытыми переломами конечностей. Отрыв конечности может быть полным или частичным, нередко сопровождающимся размозжением и размозжением сегмента. При переломе часто наблюдается грубое смещение. Тонкая шлифовка, возможны множественные изломы. Раны рваные, обильно контаминированные, с инородными телами в виде осколков и вторичных снарядов. Может быть сильное кровотечение.

Ожоги

Серьезные обширные ожоги часто вызываются взрывом в замкнутом пространстве. При ожогах 1 степени кожа гиперемирована. Ожоги 2-й и 3-й степени характеризуются резкой болью, образованием пузырей, ожоги 4-й степени — образованием некрозов. Ожоги кожи могут сочетаться с ожогами органов дыхания, сопровождающимися ожоговым шоком, который проявляется жаждой, мышечной дрожью, спутанностью сознания, ознобом, тахикардией и уменьшением количества мочи.

Другие травмы

Черепно-мозговые травмы возникают при ударе головой во время падения. Сотрясение мозга встречается чаще. Распространенность и тяжесть ЧМТ резко возрастает при обрушении конструкций в замкнутых пространствах. Возможны серьезные переломы, ушибы, внутримозговые гематомы. Травмы глаз включают ожоги, кровотечения, разрывы сетчатки, радужной оболочки, сосудов, зрительного нерва, повреждение хрусталика, размозжение глаза. Акустические поражения под влиянием импульсного шума проявляются разрывом барабанной перепонки, поражением внутреннего уха, потерей сознания.

Осложнения

Взрывная травма нередко осложняется шоком — травматическим, ожоговым или геморрагическим. При значительной кровопотере возможно развитие ДВС-синдрома. Другие осложнения зависят от характера травмы. Характерным негативным последствием является частое нагноение и грубое рубцевание ран вследствие размозжения и обильной контаминации тканей. В отдаленном периоде возможна инвалидизация, связанная с обширными абдоминальными операциями, ампутациями конечностей и последствиями ЧМТ.

Диагностика

Диагноз ставит ортопед-травматолог. При подозрении на внутреннее повреждение к осмотру привлекается хирург. Объем диагностических мероприятий определяется тяжестью состояния пострадавшего. Больным в шоке назначают только жизненно важные процедуры. При первом обследовании чаще всего используются следующие методы:

• Рентгенография. Доступная базовая методика, позволяющая диагностировать переломы костей черепа, туловища и конечностей, подтверждая наличие гемо- или пневмоторакса при ранениях грудной клетки.
• Лапароскопия. Выполняется при симптомах поражения органов брюшной полости. Дает возможность подтвердить факт внутреннего кровотечения, разрыва полых органов. Иногда при визуальном осмотре печени, селезенки и других органов удается локализовать источник кровопотери.
• ЭХО-ЭГ. Ее проводят всем больным с подозрением на ЧМТ для оценки внутричерепного давления, выявления смещения структур головного мозга, что свидетельствует о наличии объемного процесса (гематомы).
• Лабораторное исследование. Сразу после поступления больным проводят анализы крови и мочи для выявления острой кровопотери и гематурии. Исследования повторяют в динамике, контролируют количество выделяемой мочи.

После нормализации состояния назначают расширенное обследование, которое может включать УЗИ, КТ, МРТ, нейрофизиологические исследования и другие диагностические процедуры. При необходимости к диагностике привлекаются комбустиологи, офтальмологи, отоларингологи и другие специалисты.

Лечение взрывной травмы

Помощь на догоспитальном этапе

Объем и направления лечения до госпитализации определяются особенностями повреждений. Массовый характер поражения при взрывной травме обуславливает необходимость проведения максимально возможного комплекса лечебных мероприятий на месте. В зависимости от характера травмы персонал скорой медицинской помощи выполняет следующие действия:

• При поражении внутренних органов. При внутреннем кровотечении стабилизацию гемодинамики проводят инфузионной терапией с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов, приоритетной доставкой в ​​стационар с заблаговременным уведомлением. При напряженном пневмотораксе показано немедленное дренирование толстой иглой.
• С травмами конечностей. При отслойках, открытых переломах, ранениях, сопровождающихся обильным кровотечением, накладывают жгут. В остальных случаях проводят перевязку. Конечность фиксируют, проводят инфузии растворов, вводят анестезию для борьбы с травматическим шоком.
• Для ожогов. Объем инфузии рассчитывается по специальной формуле, учитывающей площадь ожога и вес пострадавшего. Переливают только кристаллоидные растворы. Введите наркотические обезболивающие.

Пациентам с ЧМТ может потребоваться подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. При поражении глаз накладывают бинокулярную повязку. Отравление ядовитыми газами является признаком вдыхания кислорода. При психозе назначают успокоительные.

Консервативная терапия

Первоочередной задачей при поступлении больного в отделение неотложной помощи является борьба с шоком. Лечебные мероприятия проводятся реаниматологами-анестезиологами одновременно с диагностическими процедурами и продолжаются при хирургических вмешательствах. В начальной стадии проводят переливание коллоидных и солевых растворов. После определения резус-фактора и группы крови инфузионную терапию дополняют гемотрансфузиями и кровезаменителями.

Для обеспечения функции дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, интубацию трахеи или оксигенотерапию. Дают обезболивающие. Катетер помещают в мочевой пузырь для измерения количества вырабатываемой мочи. В остальном консервативная терапия у больных с взрывной травмой обычно имеет вспомогательное значение, проводится параллельно с оперативными вмешательствами или после их завершения. Включает в себя:

• специальный режим;
• иммобилизация переломов;
• лечение антибиотиками;
• повязки.

Проводят необходимый уход, назначают дыхательную гимнастику и специальный массаж для профилактики осложнений. После улучшения состояния применяют физиотерапевтические процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов требуется хирургическое вмешательство. При поступлении выполняются следующие операции:

• ЧО ран, открытых переломов;
• образование культи при разъединении конечностей;
• лапаротомия при травме живота;
• ушивание ран печени и селезенки, спленэктомия;
• ушивание травматического разрыва диафрагмы;
• дренирование плевральной полости;
• устранение вдавленных переломов черепа;
• операции по поводу внутричерепных гематом;
• удаление инородных тел из орбиты, энуклеация глазного яблока.

В последующем больным с ожогами может потребоваться иссечение некрозов и пластика для закрытия ожоговых поверхностей. Больным с переломами по показаниям проводят открытый остеосинтез. При наличии грубых рубцов проводят пластическую операцию.

Прогноз

Прогноз определяется характером и тяжестью травмы. При повреждении внутренних органов, отрыве конечностей, множественных открытых переломах, обширных ожогах наблюдается высокий процент летальности с последующей инвалидностью. В случае более легких поражений результат часто бывает благоприятным.

Профилактика

Профилактика включает меры по предотвращению бытовых, промышленных и террористических взрывов. Необходимо соблюдать правила безопасности при работе со взрывоопасными и потенциально опасными веществами. Значительную роль в снижении количества взрывоопасных травм играют государственные меры по снижению уровня терроризма.