Перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Переломы бедра составляют примерно 6% всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедренной кости, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедренной кости. В зависимости от локализации перелома бедра он может проявляться болью, ограничением подвижности бедра, укорочением и деформацией поврежденной конечности. При открытом переломе возможна значительная кровопотеря. Наиболее важным методом диагностики перелома шейки бедра является рентгенография. При внутрисуставных переломах бедра также проводят МРТ сустава. Лечение перелома шейки бедра заключается в репозиции отломков и фиксации их спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяют скелетное вытяжение.

МКБ-10

S72 Перелом бедренной кости

• Анатомия
• Переломы бедра, вертельные переломы
  • Предрасполагающие факторы
  • причины нарушения
  • Симптомы
  • Прогноз
  • Уход
• Перелом тела бедренной кости
  • причины перелома бедра
  • Симптомы
  • Первая медицинская помощь
  • Уход
• Дистальные переломы
  • Симптомы
  • Уход
• Цены на лечение

Общие сведения

Переломы бедра составляют примерно 6% всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:

• перелом верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
• диафизарные переломы бедренной кости (перелом тела бедренной кости);
• перелом нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.

Перелом бедра

Анатомия

Бедренная кость, как и все другие трубчатые кости, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). В верхней части находится головка, которая входит в суставную полость тазовой кости и образует с ними тазобедренный сустав.

Ниже головки бедренной кости находится более тонкая шейка. Шейка бедренной кости соединяется с телом под углом. Снаружи в месте соединения имеются выступы (большие и малые копья). Нижний конец бедренной кости расширяется, образуя два мыщелка (внутренний и наружный). Мыщелки своими суставными поверхностями граничат с большеберцовой костью и надколенником, образуя коленный сустав.

Переломы шейки бедра, вертельные переломы

Линия перелома бедра может проходить как внутри сустава, так и снаружи. В первом случае перелом бедра называют внутрисуставным, во втором — внесуставным.

В травматологии различают следующие виды внутрисуставных переломов бедра:

• Столица. Линия перелома проходит в области головки бедренной кости.
• Субстолица. Линия перелома проходит прямо под головкой.
• Трансцервикальный (трансцервикальный). Линия перелома находится в области шейки.
• Базисцервикальный. Линия перелома располагается на границе перехода шейки в тело бедренной кости.

Внесуставные переломы бедренной кости в ее верхней части располагаются на уровне вертлугов. Выделяют чрезвертельные и межвертельные переломы. При определенном механизме травмы (прямой удар или падение в область вертлуга) возможен отрыв большого вертела. Изолированный отрыв малого вертела встречается очень редко.

Предрасполагающие факторы

Переломы верхнего конца бедра обычно наблюдаются у пожилых людей. Чаще страдают женщины. Остеопороз и снижение мышечного тонуса способствуют возникновению таких переломов бедра. Повышенная частота переломов бедра у женщин объясняется большей тяжестью остеопороза и некоторыми анатомическими особенностями женского тела. Угол между шейкой и телом ноги у женщин более острый, а шейка бедра тоньше и слабее.

Причины переломов

У лиц молодого и среднего возраста переломы бедра возникают в верхнем отделе (чаще вертельные) в результате значительной травмы (в автокатастрофе, падении с высоты). У пожилых людей перелом бедра может быть вызван прямым ударом или падением в область бедра. В пожилом возрасте переломы шейки бедренной кости иногда возникают в результате обычного спотыкания, когда больной, пытаясь удержаться, внезапно переносит тяжесть всего тела на ногу.

Симптомы

Больного с переломом шейки бедра беспокоят боли в тазобедренном суставе и паховой области. При внутрисуставных переломах боли в покое слабые или умеренные, сильно усиливающиеся при движении. Пальпация области перелома сопровождается тупой болью в глубине тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра боль интенсивная, усиливается при пальпации и малейшей попытке пошевелить тазобедренным суставом. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем больные с переломами бедра, и в отличие от них страдают острой болью, поэтому их травма субъективно воспринимается как более серьезная.

Нога больного на стороне поражения вывернута кнаружи. При переломах со смещением больная кость короче здоровой. При пораженных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерным признаком перелома верхней части бедра является «симптом прилипшей пятки», когда больной в положении лежа не может поднять прямую ногу. Пораженные переломы часто проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно поддерживать себя на больной ноге. Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и гематомой в области повреждения. При переломе шейки бедра припухлость меньше, синяки обычно отсутствуют.

Переломы шейки бедра в верхней части диагностируют рентгенологически. При внутрисуставных переломах проводят МРТ тазобедренного сустава.

Прогноз

Шейка бедренной кости не покрыта надкостницей. Кровоснабжение шеи и головы затруднено, поэтому переломы в области шейки бедренной кости плохо срастаются. Из-за неправильного питания полного слияния в большинстве случаев не происходит. Со временем отломки частично срастаются плотным соединительнотканным рубцом. Это так называемый фиброзный сплав. Прогноз при переломах шейки бедра тем хуже, чем выше расположена линия перелома. Без оперативного лечения исходом «высоких» переломов шейки бедра часто является инвалидность.

Область копий хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для образования полноценной мозоли. Вертельные переломы бедра при адекватном лечении обычно хорошо заживают без хирургического вмешательства. Прогноз ухудшается при многооскольчатых чрезвертельных переломах бедренной кости со смещением отломков.

Лечение

При поступлении в область перелома вводят местный анестетик (новокаин) для обезболивания. Дополнительную лечебную тактику определяет врач-травматолог в соответствии с уровнем перелома и общим состоянием больного. При внутрисуставных переломах предпочтительнее хирургическое лечение, которое приводит к сращению в 70% случаев. Противопоказаниями к операции являются серьезные сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациента.

Большой возраст больных с переломом шейки бедра и наличие сопутствующих заболеваний обусловливают более высокую частоту осложнений при длительном постельном режиме. У больных часто развиваются пролежни и пневмония. Возможна тромбоэмболия. В связи с большим количеством осложнений при выборе тактики лечения таких больных необходимо руководствоваться общим принципом обеспечения максимальной подвижности больного в сочетании с возможной в данных условиях иммобилизацией конечностей. Если состояние больного позволяет операцию, проводят фиксацию трехлопастными гвоздями или костную аутопластику.

В последующем у больных с переломами шейки бедренной кости может сформироваться ложный сустав или развиться асептический некроз головки, при котором показано эндопротезирование тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра применяют скелетное вытяжение в течение 8 нед. После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку. Наступать на травмированную ногу разрешается через 3-4 месяца. Операция при вертельных переломах позволяет сократить сроки лечения и повысить подвижность больного. Остеосинтез выполняют трехлопастным гвоздем, пластинами или винтами. Полная нагрузка разрешается через 6-10 недель.

Переломы тела бедренной кости

Диафизарный перелом бедренной кости — тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей.

КТ бедра. Перелом бедренной кости в средней трети диафиза со смещением отломков по ширине.

Причины переломов бедра

Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Перелом бедра возможен при непрямой травме (скручивание, сгибание). Травмы могут быть вызваны падением с высоты, автомобильной аварией, производственной или спортивной травмой. Чаще страдают молодые люди и люди среднего возраста.

При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедренной кости, при непрямой — спиральные. При переломе шейки бедра на отломки влияет большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы оттягивают отломки в стороны, заставляя их двигаться. Направление смещения зависит от уровня перелома.

Симптомы

Больной с переломом шейки бедра жалуется на сильную боль в месте ушиба. В области перелома наблюдают отек, кровотечение, деформацию конечности и патологическую подвижность. Нога обычно укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, вследствие выраженного болевого синдрома и сильной кровопотери.

Первая помощь

Поврежденную конечность необходимо зафиксировать шиной Дитерикса или Крамера. Больному делают анестезию. Затем его накрывают одеялом и везут в больницу.

Лечение

В случае перелома шейки бедра существует риск развития травматического шока. К профилактическим противошоковым мероприятиям относятся адекватная анестезия, блокирование места перелома. При значительной кровопотере проводят гемотрансфузии и кровезамены. Гипсовую повязку на начальном этапе лечения не применяют, так как с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используют скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и хирургическое вмешательство (остеосинтез).

Противопоказаниями к хирургическому лечению переломов шейки бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение на сроке 6-12 недель. Скелетную тягу проводят через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, травмированную ногу накладывают на шину Белера. Величина нагрузки при переломе шейки бедра определяется уровнем перелома и характером смещения.

Нагрузку можно увеличить у молодых пациентов с хорошо развитой мускулатурой. Средняя нагрузка в начале лечения составляет ок. 10 кг. Поскольку смещение устраняется, нагрузка уменьшается. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 мес. При консервативном лечении коленные и тазобедренные суставы длительное время остаются неподвижными. Хирургическое лечение позволяет повысить подвижность больного и предупредить развитие контрактур. Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняется пластинами, штифтами и стержнями.

Дистальные переломы

Мыщелковый перелом бедра возникает в результате падения или прямого удара в коленный сустав. Может сопровождаться смещением отломков. Пожилые люди болеют чаще.

Возможен перелом одного или обоих мыщелков. Характерное смещение отломков при мыщелковом переломе бедренной кости вверх и в сторону. Линия перелома проходит внутри сустава. Кровь из места перелома изливается в сустав, в результате чего образуются гемартрозы.

Симптомы

Больной жалуется на резкую боль в колене и голени. Движения в суставе ограничены и очень болезненны. Коленный сустав увеличен. Перелом латерального мыщелка сопровождается наружным отклонением голени. При переломе внутреннего мыщелка голень больного отклоняется внутрь. При диагностике мыщелковых переломов бедренной кости наряду с рентгенографией применяют также МРТ коленного сустава.

Лечение

Место перелома обезболивают, при гемартрозах производят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедренной кости без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) сроком на 4-8 недель. При смещении отломков перед наложением повязки производят их репозицию (сопоставление). Если фрагменты не могут быть сопоставлены, выполняется операция. Винты используются для фиксации фрагментов. В некоторых случаях используются скелетные черты.