Перелом шейки плеча — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейки плеча – нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной является падение на отведенную назад или прижатую к телу руку. Выражается болью, припухлостью и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняется операция.

МКБ-10

S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости

• Причины
• Патологоанатомия
• Симптомы перелома
• Диагностика
• Лечение переломов шейки плеча
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Выявляется чаще у женщин старшего возраста, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размеров костномозговых полостей и истончение наружной стенки кости в области перехода от метафиза к диафизу. Перелом обычно происходит в результате непрямой травмы. Она может быть поражена, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.

В большинстве случаев перелом шейки плеча представляет собой закрытую изолированную травму; открытые повреждения в этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях сочетаются с переломами других костей конечностей, переломами костей таза, переломами позвоночника, черепно-мозговой травмой, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почек и др.

Перелом шейки плеча

Причины

По наблюдениям специалистов травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча является непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой происходит изгиб кости в сочетании с давлением на нем по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия перелома обычно поперечная. В головку вводят периферический отломок, формируют вколоченный перелом. При этом продольная ось может быть сохранена, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.

Если плечо в момент травмы находится в положении отведения, то центральный отломок «уходит» в положение отведения и обращен наружу. При этом периферический отломок поворачивается кнутри, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и медиально. В случае заделки внутреннего края дистального отломка в головку в хирургической шейке плеча формируется вколоченный аддукционный перелом. Если внедрение не происходит (это бывает достаточно редко), образуются повреждения с полным смещением и разделением отломков.

При отведении плеча в момент травмы центральный отломок «уходит» в положение приведения и поворачивается внутрь. При этом периферический отломок оттягивается вперед и вверх, поворачивается внутрь и смещается кпереди. Фрагменты образуют угол, открытый назад и наружу. Эта травма называется абдукционным переломом. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно проникает в головку плеча; полное отделение и смещение отломков выявляют редко. Наиболее распространены переломы отведения.

Патанатомия

Плечевая кость представляет собой длинную трубчатую кость, состоящую из диафиза (среднего), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизом (метафизов). Верхний конец кости представлен шаровидной суставной головкой, непосредственно под ней находится естественное сужение — анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области очень редки. Чуть ниже анатомической шейки расположены два бугорка (прикрепления мышечных сухожилий) — большой и малый.

Ниже бугорков и выше места прикрепления грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Эта граница называется хирургической шейкой плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула в плечевом суставе прикрепляется чуть выше бугорков, поэтому транстуберкулезные переломы, как и переломы хирургической шейки самого плеча, относят к внесуставным повреждениям. Деление этих повреждений весьма условно, с учетом общей симптоматики и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.

Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается крайне редко. Однако при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией отломков в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, которые легко вовлекаются в процесс склейки. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего функционального ограничения является нелеченный аддукционный перелом, после которого может возникнуть выраженное ограничение отведения.

Симптомы перелома

Больные с вколоченными переломами шейки плеча жалуются на умеренные боли в области сустава, усиливающиеся при движении. Сустав отечен, часто обнаруживается кровотечение. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы более выражены: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выпячивание акромиального отростка и западение в области головки.

Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локтевой сустав смещен кзади и от туловища, но фиксации локтевого сустава нет (как при вывихе), симптом рессорного сопротивления не выявляется. Определяют укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются переломом. При вращательных движениях голова не двигается вместе с плечевой костью.

При пальпации хирургической шейки отмечается резкая локальная болезненность. У худощавых больных со слабо развитой мускулатурой в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального костного отломка. В ряде случаев смещенный фрагмент может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется цианозом из-за снижения венозного оттока, отечностью конечности, чувством ползания мурашек.

Диагностика

Для уточнения диагноза назначают рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях: прямой и «погонной» (аксиальной). Выстрел «погоном» выполняется отведением плеча от туловища под углом 30-40 градусов. Большее отведение категорически не рекомендуется, так как это может ухудшить смещение отломков. В сомнительных случаях применяют КТ плечевого сустава. При подозрении на компрессию сосудисто-нервного пучка больных направляют на консультацию к неврологам или нейрохирургам и сосудистым хирургам.

Лечение перелома шейки плеча

Пожилые пациенты с вколоченными переломами в большинстве случаев не нуждаются в репозиции. Место повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если у человека молодого или среднего возраста диагностирован вколоченный перелом со средним смещением, показано вправление. Пациентам всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и непораженных переломах. Затем конечность иммобилизуют, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (легкие приведения, отведения и покачивания) в плечевом суставе — с пятого дня. Затем диапазон движений постепенно увеличивается.

В зависимости от характера травмы и возраста пострадавшего в качестве средства иммобилизации перелома может быть использована обычная косыночная повязка (у пожилых больных) или косынка, на которой подвешена согнутая рука, в зависимости от степени тяжести перелома характер травмы и возраст пострадавшего. При необходимости шарф дополняется валиком в области подмышки. В ряде случаев при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и малосмещенных непораженных переломах с полным расхождением отломков скелетное вытяжение производят на отводящей или отводящей шине.

Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разделении отломков и невозможности сопоставления отломков при закрытой репозиции. Операция проводится в условиях травматологического отделения под наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых проводят остеосинтез пластиной; у детей возможна фиксация спицами. Рана ушивается послойно и дренируется.

В послеоперационном периоде иммобилизацию проводят изогнутой лонгетой Кремера или повязкой с подушкой в ​​подмышечной впадине. Назначаются обезболивающие и антибиотики. С третьего дня ЛФК начинают с движений в пальцах, локтях и кистях. Швы сняты на 10 сутки, движения в плечевом суставе начинаются на 20 сутки после операции. Результаты операции обычно хорошие.

Очень редко при размозжении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно применение униполярных эндопротезов (замещение только головки плечевой кости) или тотальных эндопротезов (замещение как головки, так и суставной впадины в области лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию проводят артродез.