Трохантерит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Трохантериты – группа заболеваний параартикулярных мягких тканей, расположенных в области вертела бедренной кости. Включают энтезопатию отводящих мышц, бурсит сухожильного мешка. Они проявляются прогрессирующей болью на наружной стороне тазобедренного сустава, которая усиливается или появляется при движениях, лежа на больной стороне. Есть ограничения на передвижение. Выявляются триггерные точки. Заболевание диагностируют на основании жалоб, данных осмотра и результатов аппаратных исследований. Лечение включает медикаментозную терапию, немедикаментозные методы.

МКБ-10

M76 Энтезопатии нижних конечностей, кроме стопы

• причины трохантерита
• Патогенез
• Симптомы трохантерита
• Диагностика
• Лечение трохантерита
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Трохантерит – достаточно распространенная патология. Выявляется у 0,5-0,6% взрослых. Больные этим заболеванием составляют 25-30% от общего числа больных, обратившихся к врачу по поводу болей в тазобедренном суставе. В основном поражает людей старшей возрастной группы и спортсменов. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Несмотря на название, «трохантерит» не означает воспаление соответствующей костной структуры, поэтому западные специалисты предпочитают нейтральное обобщающее название «больший вертелный болевой синдром».

Трохантерит

Причины трохантерита

Поражения параартикулярной ткани могут быть первично воспалительными или первично дегенеративными. В первом случае трохантерит возникает на фоне воспалительного поражения сустава, во втором случае он формируется в результате однократной крупной или повторной мелкой травмы. Часто развивается при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, может быть самостоятельной патологией. Наиболее важными предрасполагающими факторами являются:

• Женский. Подавляющее большинство больных составляют женщины в возрасте 40-60 лет. У спортсменов симптомы могут развиться в более молодом возрасте. Высокая заболеваемость трохантеритом у представительниц прекрасного пола объясняется двумя факторами. Во-первых, это половые особенности строения таза. У женщин большой вертел расположен дальше от средней линии тела, что вызывает большее трение сухожилий о костный выступ. Второй – изменения костно-связочного аппарата на фоне гипоэстрогении в конце репродуктивного периода.
• Равномерная нагрузка. Трохантерит чаще диагностируют у спортсменов (спортсменов, теннисистов, велосипедистов, баскетболистов, волейболистов), балерин, артистов цирка. Повторяющиеся движения, особенно высокоинтенсивные, создают чрезмерную нагрузку на сустав, вызывая стойкие микротравмы соединительной ткани. На этом фоне могут возникнуть более серьезные повреждения, которые еще больше усугубят ситуацию. Формируются зоны рубцовой дистрофии.
• Заболевания суставов. Трохантерит часто сопровождает коксартроз. В перечень других возможных провоцирующих патологий входят серонегативные спондилоартриты: болезнь Рейтера, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Бехчета, артриты при поражении кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, липодистрофия кишечника.
• Трофические расстройства. Местные метаболические нарушения в тазобедренном суставе чаще возникают на фоне радикулопатии при поясничном остеохондрозе, межпозвонковых грыжах, спондилоартрозах, спондилезах. Иногда причиной корешкового синдрома являются инфекционные заболевания, травмы в области поясницы. Нарушения местного кровообращения наблюдаются при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, формирующейся в период менопаузы.
• Слабость соединительной ткани. При врожденной неполноценности сухожильно-связочного аппарата микротравмы появляются даже вследствие незначительных физических нагрузок. У больных с коллагенопатиями трохантерит диагностируется раньше, имеет более упорное течение и может сочетаться с поражением соединительнотканных структур других локализаций: бурситом, энтезопатией, тендинитом, тендинитом.
• Другие причины. Трохантерит чаще выявляют у лиц с аномалиями развития таза и тазобедренного сустава, укорочением конечностей, после травм костей, вызывающих нарушение биомеханики ходьбы. Эти факторы вызывают увеличение нагрузки на суставы, мышцы, сухожилия. Следствием является увеличение вероятности развития артрозов, воспалительных, дегенеративных процессов в околосуставных тканях.

Определенную роль в возникновении трохантерита играет избыточная масса тела, из-за которой увеличивается нагрузка на тазобедренный сустав и соседние структуры. Особенно опасно быстрое увеличение веса, так как мышцы, сухожилия, связки не успевают адаптироваться к возрастающей нагрузке, часто перегружаются и повреждаются.

Патогенез

Энтезопатии развиваются на фоне воспалительно-дистрофических изменений в местах прикрепления сухожилий к кости. В энтезах нет собственных артерий, питательные вещества поступают из сосудов, кровоснабжающих область большого вертела и сухожилия. Энтезы характеризуются высокой механической прочностью в сочетании с низкой эластичностью.

Значительная нагрузка на сухожилие вызывает разрыв небольшого количества энтезисных волокон. Из-за недостаточного кровоснабжения полное выздоровление часто невозможно, а на месте воспаления образуется участок рубцовой ткани. Из-за малой площади повреждения микротравмы протекают бессимптомно, остаются незамеченными, но чем больше рубцов образуется в энтезисе, тем больше снижается стрессоустойчивость, тем выше становится вероятность последующих переломов, расширения зон дегенерации.

причиной более редкого варианта трохантерита — вертельного бурсита является длительное, постоянное механическое раздражение бурсы. В норме мешок содержит небольшое количество жидкости, из-за негативных воздействий объем увеличивается, развивается асептическое воспаление. При одновременных нарушениях обмена веществ у пожилых людей в бурсе могут откладываться соли, вызывая травмирование стенок, поддерживая воспалительный процесс.

Симптомы трохантерита

Поражения периартикулярной клетчатки бедренной области значительно различаются по выраженности симптоматики и могут быть односторонними или двусторонними. Иногда трохантерит протекает без боли, появляется только со щелчками при движении. Возникновение болевого синдрома обычно свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Характерными признаками являются типичная локализация болей, их усиление во времени, уменьшение объема активных движений при полном или почти полном сохранении объема пассивных.

Энтезит большого вертела встречается чаще, чем вертельный бурсит. Часто сопровождает дегенеративные поражения тазобедренного сустава, в основном диагностируется у лиц пожилого возраста. Проявляется болью с эпицентром в области чуть ниже тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности бедра. Типичной жалобой является невозможность лежать на пораженной стороне. В других положениях покоя боль исчезает или уменьшается, при ходьбе, движении ногой она усиливается.

Бурсит вертельного кармана по клинической картине напоминает энтезит. Среди больных преобладают спортсмены. Может проявиться внезапно, но чаще развивается медленно, постепенно. Больные жалуются на боли при подъеме по лестнице, вставании со стула, сгибании бедра. Как и при энтезопатии, болевой синдром усиливается в положении лежа на пораженном боку. Ночью люди просыпаются от боли после случайного поворота на больную сторону. Основное отличие от энтезеев — постоянный характер болей после формирования полной клинической картины.

При осмотре больных трохантеритом внешние изменения малозаметны. У части больных выявляют легкие ограниченные отеки. Область большого вертела очень болезненна при пальпации. Возможна иррадиация в поясницу, наружную поверхность бедра. Триггерные точки находятся на бедре. В отличие от коксартроза отсутствует ограничение внутренней ротации, а также сильные боли при сгибании, внутренней и наружной ротации бедра. У больных энтезитом обнаруживают боль при сопротивлении активному отведению кости.

Диагностика

определение характера патологии является обязанностью ревматологов и травматологов-ортопедов. Важнейшую роль в диагностике трохантерита играют подробный осмотр и подробный внешний осмотр больного. В ходе беседы выявляют предрасполагающие факторы (занятия спортом, профессиональная деятельность с монотонными движениями и большими нагрузками на ногу, заболевания суставов, травмы, аномалии развития конечности). Тщательно собирайте жалобы, уделяя особое внимание обстоятельствам возникновения боли.

В процессе физикального осмотра выявляют локальную болезненность вертела при пальпации, наличие триггерных точек и иногда умеренный отек. Сравните объем активных и пассивных движений, обратите внимание на наличие боли при сопротивлении движению. Обследование может включать:

• УЗИ. УЗИ мягких тканей при бурсите указывает на увеличение количества жидкости в сухожильном мешке, иногда — на наличие включений. На фоне длительного течения возможно утолщение стенок бурсы. При энтезите сначала определяют нарушение строения места прикрепления сухожилия, позднее выявляют обызвествления, костные эрозии и оссификацию мягкотканной части энтеза.
• Рентгенография. В начальной стадии трохантерита снимки малоинформативны из-за малой выраженности изменений. В последующем на рентгенограммах выявляют окостенение в фиброзной части энтезисов, нарушение целостности кортикального слоя в месте прикрепления сухожилий, локальную остеопению и признаки костного ремоделирования.
• Магнитно-резонансная томография. Он недостаточно хорошо визуализирует энтезис, но позволяет достоверно оценить состояние окружающих тканей. Весьма информативна для выявления отека костей, причем даже на ранних стадиях трохантерита, еще до изменений на рентгенограммах. При длительном течении подтверждает наличие некоторой атрофии мышц.

При указании на возможную связь с другими патологиями проводят расширенное обследование. Для исключения коксартроза оценивают состояние тазобедренного сустава по данным рентгенографии, КТ тазобедренного сустава. При подозрении на спондилоартрит назначают ОАК, биохимический анализ крови для определения неспецифических признаков воспаления, СРБ и ревматоидного фактора. В зависимости от предполагаемого вида спондилоартрита больного направляют на консультацию гастроэнтеролога, уролога, венеролога, рентгенографию позвоночника, исследования желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Лечение трохантерита

Лечебные мероприятия комплексные, проводятся амбулаторно. Больным трохантеритом рекомендуется ограничить нагрузку на ногу, избегать переутомления, при занятиях спортом или профессиональной деятельности больше внимания уделять разминке для разогрева мышц и суставов, соблюдать технику, менять двигательные стереотипы. Применяются следующие методы:

• Околосуставные блокады. Рекомендуется в острой фазе для пациентов с интенсивной болью. Их проводят смесью местного анестетика с глюкокортикостероидным средством. Снять боль быстро. Слишком частое введение гормонов негативно влияет на опорно-двигательный аппарат, поэтому во время лечения проводят не более 3-х блокад. Метод используется не чаще одного раза в полгода.
• Физиотерапевтические процедуры. Больным назначают специальные комплексы лечебной физкультуры. В острой фазе появляются пассивные движения. После улучшения состояния переходят к активным занятиям. Полезны ультразвук, лазеротерапия, рефлексотерапия, ударно-волновая терапия, массаж, мануальная терапия.
• Медицинское лечение. При болях и воспалениях применяют согревающие мази и местные средства, содержащие НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты общего действия при первичном трохантерите малоэффективны, но могут применяться при вторичном поражении энтезисов и бурсы при других заболеваниях суставов.

Блокада большого вертела бедра

Прогноз

Прогноз вполне благоприятный. Коррекция режима двигательной активности, своевременное начало лечения, рациональный подбор лечебных методов позволяют значительно уменьшить или полностью устранить симптоматику. Следует помнить, что эта зона остается уязвимой к перегрузкам и повреждениям, поэтому при нарушении режима возможно повторное появление признаков патологии. Течение трохантерита на фоне других заболеваний во многом зависит от характера основной патологии.

Профилактика

К профилактическим мерам относятся разумное ограничение физической активности, соблюдение правил построения тренировочных занятий и техники выполнения движений. Необходимо вовремя лечить провоцирующую патологию, контролировать массу тела, заботиться о сухожильно-связочном аппарате при наличии коллагеноза.